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【药师说药】全麻醉宝宝会变傻?麻药:这锅我不背!

好姑娘 HaoGuNiang.CN 时间:2018-05-24 05:11:52  

原标题:【药师说药】全麻醉宝宝会变傻?麻药:这锅我不背!

【药师说药】全麻醉宝宝会变傻?麻药:这锅我不背!_好姑娘haoguniang.cn

有人说打了全麻药后会影响宝宝智力发育,宝宝会变傻!听到这个疑问,小周药师简直惊呆了,难道以后宝宝做手术都不能打麻药了?再疼都忍着,不然就会变傻?

小周药师本着刨根问底的精神,查阅了大量相关研究,势必要把这个问题给大家掰扯清楚!

供稿:中山大学附属第一医院 广东省医学会临床药学分会组稿

本期指导药师

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周慧,中山大学附属第一医院,药师,擅长感染性疾病,高血压和糖尿病等药物咨询。

为了弄清楚这个问题,要从两个题眼和一个限定入手:“麻药”和“变傻”以及“宝宝”,“宝宝”在这里我们默认为是12岁以下的人群。

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什么是麻醉药

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是指具有使整个机体或局部暂时可逆性的失去知觉和感觉功能的药物。麻醉药根据其作用范围可分为全身麻醉药和局部麻醉药。

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麻醉药有哪些呢

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参考文献:相关药物的说明书

在小儿的麻醉中除了麻醉药,还会用到许多全麻辅助药,主要有以下两类:

1、镇痛药:右美托咪啶,芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。

2、肌松药:分去极化和非去极化

(1)去极化肌松药:如琥珀胆碱,特点是作用快,肌松完全。

(2)非去极化肌松药:箭毒、万可松,特点是作用时间长,可用于维持术中肌松。还有顺阿曲库铵。

什么叫“变傻”

首先要区分开“一过性的傻”和“真的傻了”。小朋友在麻醉苏醒过程中,可能出现精神恍惚、烦躁哭闹以及嗜睡等现象。这是因为药物还未完全代谢,小朋友表现出的一种看起来“呆滞,痴痴傻傻”的状态。家长不必过于紧张,麻药完全代谢后孩子就会就会恢复正常。

而我们今天讨论的是“真的傻了”,也就是指在麻醉药使用过后对大脑产生不可逆的伤害,可能会降低婴幼儿或胎儿今后的学习以及记忆力,对儿童以后的学习认知行为和脑神经的发育产生负面影响。

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麻醉过程中一旦出现5分钟以上的大脑缺氧,就会对孩子的大脑产生不可逆的伤害。然而我们必须认识到这种伤害虽然是由于麻醉引起的,但是这样的事故是可以避免的,随着麻醉器械和监测仪器的不断更新,在儿童专科医院,小儿麻醉的意外事故发生率已经很低。

更重要的是麻醉医生是经过专业培训、获得小儿麻醉资质并有丰富的临床经验。在麻醉过程中医生还会通过输液、用药、吸氧等方式全面调控孩子的各项生理指标,保证整个手术期孩子的氧气供应。因此,事故造成的变傻,因其可避免性,我们在这里就不再展开论述了。

接下来才是我们论证的关键:

麻醉药本身会不会造成孩子“变傻”

小周药师会按照研究发表的时间顺序给大家慢慢道来。

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1999年Ikonom idou等在Science杂志上发表的动物研究结果显示,给处于中枢神经系统发育高峰期(即出生后7d)的大鼠注射氯胺酮,引发广泛的脑神经元凋亡。随后越来越多的动物实验显示,全麻药可引起发育期神经元凋亡、死亡、突触发育异常,使发育期啮齿类和灵长目动物大脑结构发生改变,引起行为和神经功能改变并导致长期认知功能障碍。但是这一现象与药物剂量、暴露时、次数、多重麻醉药物暴露、麻醉暴露的时间是相关。【参考文献1-8】

这里我们要十分注意几个限定:

1.对象是大鼠,不是人类儿童。

2.出生后7天就接触麻醉药。

3.给药剂量如何?给了几种麻醉药?麻醉的时间有多长?麻醉过程中是否有对呼吸、循环及其他器官功能的支持?

带着问题去找答案,小周药师看到了一篇2016年北京大学口腔医学院发表的《应用韦氏智力量表评估全身麻醉下牙齿治疗对儿童的影响》,这篇文章研究了4.0~6.5岁接受七氟醚、笑气、丙泊酚全麻下牙齿治疗的全身健康状况良好患儿28例,观察他们治疗前后短期内智力的变化。结果证实参与这项调查的小朋友操作智商增加,语言智商没有明显变化。

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凡事都有但是,这项调查也不例外,首先文章只研究了28位小朋友,样本数量小,可能使研究结果存在偏差。其次,研究是短期内的影响(仅仅是麻醉后两个星期),长期的影响仍是未知数。最后,这里接受麻醉的是4岁以上的小朋友,那4岁以下,甚至是几个月的宝宝,麻醉对他们的影响又是如何呢?

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带着新的问题,小周药师把目光看向了一些国外的大型临床研究。一篇样本量为5357位儿童的回顾性研究引起了注意,这篇研究发表于2009年的《Anesthesiology》杂志。研究认为单一麻醉药的暴露与儿童学习障碍风险没有关系,但是4岁以前在多次暴露在麻醉药的情况下对比于那些没有接触过麻醉的儿童来说发生学习障碍的风险显著提高,他们的智商分数,低于预期值。【参考文献9】

梅奥诊所2012年的一份报告显示,早期接触麻醉可能造成注意缺陷/多动症的发生率变高。2岁之前多剂量(≥2)麻醉暴露的儿童比单剂量麻醉暴露的儿童发生多动症的风险增高。【参考文献10】

检索数据库时小周药师还发现了2016年12月一份来自FDA的警告

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警告中说到在3岁以下儿童中使用的全身麻醉和镇静药物或在妊娠晚期的孕妇中进行麻醉超过3个小时或重复使用麻醉剂“可能会影响儿童大脑的发育”。这一警告将导致11种常见的麻醉药和镇静剂的标签改写。包括所有麻醉气体,如七氟醚,以及静脉注射剂异丙酚,异丙酚,氯胺酮,巴比妥酸盐,和苯二氮卓类。

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这一次,我们来对这份警告画重点:3岁以下儿童,妊娠晚期的孕妇,麻醉暴露时间大于3小时,重复使用麻醉剂。也就是说那些3岁以上的小朋友局部麻醉了10分钟的例子并不在此处讨论的范围内。家长们注意甄别不同情况,千万不要一概而论,干什么都不打麻药宝宝会疼到“窒息”的。

小周药师顺藤摸瓜找到了一篇2017年发表于新英格兰杂志的文章《Anesthesia and Developing Brains —Implications of the FDA Warning》文章针对FDA的警告主要论述了以下几个观点:

1

那些长期或反复麻醉状态下观察到的神经发育受损的案例是有一定混淆性。通常健康的幼儿不会经历长时程(超过3小时)或反复全麻下的手术。文章认为这些孩子在全麻手术之前,可能已经因为炎症或慢性缺氧使得神经损伤。

2

一项小儿全身麻醉和脊髓麻醉(气体)与神经发育评估的研究结果中显示单一的全身麻醉暴露与神经发育不良没有关系【参考文献11,12】。

然而比较单一麻醉、多次麻醉与无麻醉的儿童神经发育相关研究正在进行中,专门针对儿童的长时间麻醉后认知行为和记忆能力的研究,将在未来几年内报告数据【参考文献13】。

目前没有专门评估胎儿在子宫内时母体接受麻醉暴露与产后神经发育的相关研究数据。因此FDA的此次的警告和它发出的时机让临床医生和调查人员感到意外。

3

美国医院面对这次警告采取的应对主要是:所有3岁以下的儿童在手术前与他们的父母给与预警的建议,与父母、外科医生、其他医生和麻醉师讨论和沟通麻醉持续时间,麻醉程序和剂量等问题,并研究将手术推迟到3岁以后的可能性。

4

实际上,所有这些麻醉长时程的手术都是针对严重的或危及生命的先天性疾病开展的,通常是没有其他治疗方法可选,且在患儿达到3岁之前,治疗是不能被推迟的。因此文章作者担心FDA的警告会导致需要必要的外科手术和诊断程序的延迟,从而导致患儿出现不利的情况危机生命。家长和医生必须仔细考虑延迟手术所带来的各种风险。

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总结一下全文,首先,对于3岁以上的儿童,目前的各项数据更偏向于单一短时程的麻醉与神经损害没有相关性。对于3岁以下的幼儿因其神经发育等问题,长时程反复的麻醉可能造成伤害(FDA警告)但是这一结论仍然缺乏大样本高质量的临床数据支持。

其次,在一些特殊幼儿中,当他们的手术较大、时间较长、甚至要反复手术时,家长必须权衡利弊,做出选择。

看完这篇文章,关于宝宝打了麻药会不会“变傻”相信各位心里已经有了一杆秤,目前国际上比较统一的划分是3岁为界限,也就是说3岁以上宝宝的父母们对于不可避免的短时程需要单次麻醉的手术不要过于抗拒。但是对于3岁以下长时程多剂量反复麻醉的手术情况,因为这样的手术常是危及生命且不可推迟的,请家长一定要权衡好利弊做出自己的选择。

最后,祝愿所有的宝宝都能健健康康~

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参考文献

[1]Ikonom idou C, Bosch F, M iksa M , et al. Blockade of N M D A receptors and apoptotic neurodegeneration in the developing brain[J]. Science, 1999, 283(5398): 70-74.

[2]Kodam a M , Satoh Y, O tsubo Y, et al. N eonatal desflurane exposure induces m ore robust neuroapoptosis than do isoflurane and sevoflurane and im pairs w orking m em ory[J]. Anesthesiology, 2011, 115(5): 979-991.

[3] Bram brink AM , Evers AS, Avidan M S, et al. Ketam ine-induced neuroapoptosis in the fetal and neonatal rhesus m acaque brain[J]. Anesthesiology, 2012, 116(2): 372-384.

[4] M ellon RD, Sim one AF, Rappaport BA. Use of anesthetic agents in neonates and young children[J]. Anesth Analg, 2007, 104(3): 509-520.

[5] Slikker W J, Zou X, H otchkiss CE, et al. Ketam ine-induced neuronal cell death in the perinatal rhesus m onkey[J]. Toxicol Sci, 2007, 98(1): 145-158.

[6] Yon JH , Carter LB, Reiter RJ, et al. M elatonin reduces the severity of anesthesia-induced apoptotic neurodegeneration in the developing rat brain[J]. Neurobiol Dis, 2006, 21(3): 522-530.

[7] Jevtovic-Todorovic V, H artm an RE, Izum i Y, et al. Early exposure to com m on anesthetic agents causes w idespread neurodegeneration in the developing rat brain and persistent learning deficits[J]. J N eurosci, 2003, 23(3): 876-882.

[8] Stratm ann G, Sall JW , M ay LD, et al. Isoflurane differentially affects neurogenesis and long-term neurocognitive function in 60-day-old and 7-day-old rats[J]. Anesthesiology, 2009, 110(4):834-848.

[9]Wilder RT, Flick RP, Sprung J, et al. Early exposure to anesthesia and learning disabilities in a population-based birth cohort. Anesthesiology. 2009; 110:796–804. [PubMed: 19293700]

[10]Sprung J, Flick RP, Katusic SK, Colligan RC, Barbaresi WJ, Bojani? K, Welch TL, Olson MD, Hanson AC, Schroeder DR, Wilder RT, Warner DO. Attention-deficit/hyperactivity disorder after early exposure to procedures requiring general anesthesia. Mayo Clin Proc. 2012; 87:120–9.[PubMed: 22305025]

[11]Davidson AJ, Disma N, de Graaff JC, et al.Neurodevelopmental outcome at 2 years of age after general anaesthesia and awake-regional anaesthesia in infancy (GAS): an international multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2016; 387: 239-50.

[12]Sun LS, Li G, Miller TL, et al. Association between a single general anesthesia exposure before age 36 months and neurocognitive outcomes in later childhood. JAMA 2016; 315:2312-20.)。

[13]Pinyavat T, Warner DO, Flick RP, et al.Summary of the update session on clinical neurotoxicity studies. J Neurosurg Anesthesiol 2016; 28: 356-60.)

? 夏斌,王建红,肖雨萌,刘克英,杨旭东,葛立宏.应用韦氏智力量表评估全身麻醉下牙齿治疗对儿童的影响[J].北京大学学报(医学版),2016,48(02):336-340.

? 邓菲,芦睿,张惠.麻醉暴露对发育期儿童神经系统功能的影响[J].解放军医学杂志,2015,40(03):248-254.

? 卢桠楠,许冬妮,周嘉嘉,纪风涛,曹铭辉.小儿全身麻醉苏醒期躁动的危险因素分析[J].中山大学学报(医学科学版),2013,34(02):240-243.

编辑:许诗蕾 责编:陈广泰

小贴士:以上内容仅供参考,具体用药以临床医生指导为准。

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